Durante el siglo II d.C., la descripción estándar cristalizó en una estructura conceptual cada vez más estable, de forma que los escritos médicos islámicos y occidentales mantuvieron la misma definición y comprensión básica del problema durante casi mil quinientos años. Esta definición se basaba inevitablemente en las descripciones de Rufode Efeso a comienzos de dicho siglo II d.C., con algunas modificaciones de Galeno. Los rasgos fundamentales de esta descripción clínica eran los siguientes: la melancolía era una forma de locura crónica, no febril, en la que el paciente se mostraba anormalmente temeroso, triste, cansado de la vida, misántropo y que con frecuencia se acompañaba de alguna idea delirante circunscrita. Los hipocráticos describieron también síntomas de perturbaciones gastrointestinales asociados, y, de entre ellos, progresivamente, se destacó el estreñimiento.
También se mencionaban, de forma menos constante, las ideas suicidas y el riesgo de suicidio (5).
En el Renacimiento, la creencia en el determinismo astrológico dio lugar a una concepción del mundo como un macro-microcosmos armónico. En estos parámetros, la influencia de Saturno (elemento de tierra, del viento del norte, del invierno y la ancianidad), permitía describir un temperamento melancólico, caracterizado como seco, frío, taciturno y malhumorado, especialmente entre los ancianos.
Hemos de esperar hasta los siglos XVI y XVII para que se lleven a cabo una serie de modificaciones en estas descripciones clásicas de la melancolía. El factor desencadenante de la patología, esto es, la característica reactiva o secundaria, comenzó a citarse en las descripciones. En la melancolía moderna, primero la tristeza y posteriormente el miedo, se calificaban ya como “sin causa” o “sin causa aparente”. Este elemento definitorio puede rastrearse ya en descripciones previas, pero no es hasta el siglo XVI en que se convierte en otro de los síntomas típicos de la melancolía.
Las dos obras fundamentales de la época fueron el A Traitise of melancholia de Timothy Bright (1586) y la Anatomy of Melancholy, de Robert Burton (1621). Con ambas se consigue una considerable difusión del término entre los no iniciados, de forma que el círculo de las formas melancólicas se hace “popular” y se extiende en la sociedad, llegando a denominar a toda una serie de procesos morbosos que tenían en común una alteración mental cualquiera, real o aparente, generalmente crónica, no espasmódica, pero debilitante. Sin embargo, estos autores, como le ocurría a Brigth, eran capaces ya de diferenciar claramente entre el temperamento melancólico y la enfermedad melancolía. Así, muchos autores diferenciaban entre una melancolía “natural” (especie
temperamental) y otra “no natural” (adquirida), denominada atrabilis o melancolía adusta.
La atrabilis o melancolía natural era una trastorno fundamentalmente físico, a pesar de que sus síntomas fueran emocionales o psicológicos. Mientras que en algunas personas se entendía que su complexion melancólica explicaba los síntomas que padecía, en otras (atrabilis), estos síntomas eran de tal intensidad y duración que escapaban a las motivaciones comprensibles de la tristeza normal.
La presencia de una idea delirante determinada ya hacía tiempo que se venía citando como un síntoma más de la melancolía. Ya autores como Rufo de Efeso, nuestra principal referencia clásica, observaron cómo las personas parecían cuerdas excepto en los aspectos referentes al tema de su delirio. Este punto no se comentó durante un tiempo, hasta que en siglo XVI se destacó más y en el siglo XVII se citaba con aún más frecuencia entre los componentes del síndrome clínico. Es en el siglo XVIII en que este síntoma se convierte en elemento habitual en las descripciones clínicas hasta el punto de ocupar un elemento clave. Algunos autores describían como esta insania parcial y circunscrita de la melancolía era el síntoma primordial y definitorio, aunque este punto de vista
ya comenzaba a ser discutido a finales del siglo y abandonado gradualmente en la primera mitad del siglo XIX.
De los rasgos característicos básicos de la melancolía clásica, se fue desgajando una categoría independiente. El conjunto de síntomas conocido como hipocondríaco (la flatulencia, problemas digestivos, diversos dolores y molestias asociados a ellos) tomó cada vez mayor independencia frente a los cuadros donde predominaba el ánimo triste o el miedo. Así, según un esquema ya sugerido por Rufo de Efeso y retomado por Galeno, las melancolías eran tres, a saber: melancolía flatulenta, melancolía gaseosa y melancolía hipocondría. Esta distinción se mantuvo al menos hasta el siglo XVII. Será Thomas Willis y posteriormente Sydenham quienes separen este conjunto determinado de síntomas de la melancolía clásica, denominándolo hipocondría. Esta hipocondría, a partir de Booerhaave, se concibe ya como un problema claramente distinto de la melancolía, pero dentro de un
continuum en el cual los casos más graves podía evolucionar a melancolía e, incluso, a la manía.
La manía (o “furor”) es otro conjunto de síntomas “con una larga e íntima relación con la melancolía”, como refiere Stanley W. Jackson. Se definía como un estado de perturbación con excitación, en algunos casos megalomaníaca y en otros violenta. Se trataba de una de las tres formas clásicas de locura, junto a la melancolía y la phrenitis. Se relacionaba con la melancolía tanto en cuanto a los síntomas comunes (locura crónicos sin fiebre) como por sus síntomas opuestos . Estos episodios de furia extravagante (concitatos furentesque) están descritos por los médicos latinos desde la antigüedad.
La phrenitis se corresponde más o menos con el actual delirium orgánico. Se consideraba por los griegos como una alteración estrictamente orgánica, en la misma línea que la pleuritis, la peripneumonía, la gota, la letargia, la disentería y la epilepsia. Las tres enfermedades (melancolía, manía y frenitis), eran manifestaciones de un trastorno fundamental en la composición o distribución de los humores y se manifestaban tanto a nivel del soma o cuerpo como de la psyché o alma.
Una de las formas clásicas más interesantes de melancolía lo constituyen las melancolías eróticos o erotomanías. La concepción clásica del proceso se corresponde con una forma de delirio. Los textos poéticos de Safo y Ovidio proporcionaban descripciones precisas de los síntomas del físicos y psíquicos del enamoramiento. Para los antiguos griegos, la pasión amorosa suponía una forma de transgresión social que encaminaba a la locura. Las tragedias de Medea, Hipólito o Fedra, la de Edipo o las trágicos finales de Safo o Lucrecio, son muestra de como esta concepción trágica del amor pasional influía en la percepción social del tema. Sin embargo, no encontramos, hasta el s. IV, una clasificación de la enfermedad del amor como entidad separada.
En cualquier caso, Galeno distinguía claramente este estado de aflicción amorosa debido a una perturbación psicológica, de la melancolía como estado de aflicción debida a la bilis negra. Esta interpretación del amor enamoramiento patológico como operación del alma no implica que, en último término y bajo su concepción, no se tratara igualmente de una alteración somática: para Galeno, en último término, las operaciones del alma son esencialmente función de equilibrio humoral. Pero lo importante es que, según Mary Wack, Galeno no especifica cual es el mecanismo concreto de la alteración humoral o somática responsable del amor hereos, la cual será
desarrollada originalmente por los autores medievales europeos.
Este proceso patológico continuó estudiándose como una forma especial de melancolía hasta el siglo XIX. A partir de ahí, y especialmente en la obra de Clérambault, el concepto de erotomanía se implica en otras coordenadas muy diferentes.
Las principales concepciones modernas sobre las características melancólicas de la erotomanía se muestran en obras de los autores del tardo-barroco. Jacques Ferrand escribe en 1610 su famoso Traité de l´essence et guerison de l´amour, ou mélancholie érotique, donde realiza una revisión extensa de las características, causas, formas, evolución y tratamiento de esta forma de melancolía (9).
El concepto de euthymia, de origen filosófico (Demócrito), se corresponde con un concepto abstracto, o un estado ideal, correspondiente al actual de salud. En la terminología médica, eutimia se oponía a la oxythymia (exaltación dolorosa del timo y de toda la zona del praecordio), pero también a la dysthimia, estado emocional a lo que los latinos denominamos tristia (tristeza). Mientras que para los filósofos griegos la melancolía se podía deber a la pérdida de la eutimia (y por tanto, se emparentaba con la tristeza), los médicos hipocráticos tenían una concepción mucho más somática que la emparentaba con su compañera la frenitis (el extremo confusional de la
melancolía) y con la hipocondría (su extremo más somático)
.
Aunque, como hemos visto, los casos de melancolía que se alternaban con manía y viceversa ya están descritos desde la antigüedad, hemos de esperar hasta Boerhaave hasta que se establezca de manera clara la noción de continuum desde la hipocondría hasta la manía, pasando por la melancolía. En el siglo XIX, Baillanger y Falret, inciden en este aspecto fundamental, planteando la unidad de estos dos desórdenes como un único trastorno.
La melancolía religiosa o delirante comienza a aparecer o describirse desde el Barroco. En un principio incluía a una serie de trastornos de diversa naturaleza, no todos aparentemente depresivos, pero que se encuadraban igualmente bajo el paraguas del concepto de melancolía. Ponce de Santa Cruz (1622), en su Dignotio et cura affectum melancolicorum, describe diversos tipos de monomaníacos como formas de melancolía, entre los cuales destaca el delirio de fragilidad (creerse de cristal) (6). Por la misma época, Cervantes describe magistralmente este tipo de delirio en una de sus Novelas Ejemplares (1613): El Licenciado Vidriera
.
Este delirio (glass delusion) parece bastante frecuente en Europa entre 1440 y 1680. Al igual que otros delirios sistemáticos, como el de la licantropía, se incluían en el concepto de melancolía por tener en común la ausencia de alteraciones intelectuales que aparecían en las insanias, demencias o estupideces “tórpidas”. Estos delirios siatemáticos, característicamente exclusivos sobre un objeto y acompañados de síntomas de abatimiento y consternación (sin “estupidez”), continuarán en la misma órbita melancólica hasta Pinel y Esquirol.
Cuando, a principios del siglo XIX, se limite cada vez más el ámbito de la melancolía, esta pierde progresivamente su status hasta quedar reducida a un forma de perturbación depresiva grave. Esquirol, concretamente, separa todos los estados monodelirantes y exaltados de la melancolía, que se queda cada vez más como una forma de insania parcial, concepto a su vez en cada momento más discutido.
Respecto de los clásicos delirios del melancólico, durante el siglo XIX, se describe la melancolía simple como un subtipo sin delirio que puede (o no) empeorar y convertirse en una melancolía delirante. Cada vez más el énfasis en el diagnóstico fue virando hacia las anomalías afectivas como componente esencial del cuadro en lugar de las ideas delirantes. Incluso el enlentecimiento motor y del pensamiento, que inicialmente se veía como secundario al estado de tristeza, se fue convirtiendo en uno de los elementos constitutivos del núcleo descriptivo del trastorno. En muchas ocasiones, el tema delirante (monodelirante), se reconoce sintónico con el humor, de forma que se
describe el predominio de los delirios de culpa y pecado, así como de los delirios autoderrotistas, de pobreza, de enfermedades físicas graves o delirios nihilistas.
Kraepelin, a principios del siglo XX, reúne de nuevo los conceptos de manía y melancolía en su estado de insania maníaco-depresiva, describiendo dos tríadas de síntomas nucleares en cada extremo. Para la manía, la tríada fundamental la constituían la fuga de ideas, la exaltación y la hiperactividad, mientras que para la melancolía, la tríada característica la constituían la inhibición del pensamiento, la depresión de los sentimiento y la inhibición psicomotriz. Durante todo el siglo XX, la tradición kraepeliana ha propuesta estos síntomas como fundamentales para la melancolía, pero no ha abandonado tampoco el resto de signos y síntomas ya clásicos de la melancolía, como son el insomnio, la pérdida del apetito, la pérdida de peso, el estreñimiento, la pérdida de interés sexual, la
intranquilidad, la irritabilidad, la ansiedad, las preocupaciones rumiativas sobre sí mismo y su futuro, las ideas autolíticas y los delirios.
El concepto de depresión. Historia, definicion(es), nosología, clasificación.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2005;9(4)
Jesús V. Cobo Gómez.
Psiquiatra. Coordinador de Recerca en Salut Mental. Corporació Sanitària Parc Taulí (Sabadell, Barcelona).
Investigador colaborador, asociado al Centre d´Estudis d´Història de les Ciencies. Universitat Autònoma de Barcelona (Bellaterra,
No hay comentarios:
Publicar un comentario